Жалобы нефрологического пациента

План обследования пациента с признаками поражения нервной систем

•«Где локализуется поражение?» — таков первый вопрос, на который необходимо ответить при обследовании больного с неврологическим заболеванием.

Анамнез представляет первоначальную информацию, а осмотр больного помогает разрешить возникшие сомнения и противоречия. Так, исследование оптокинетического нистагма необходимо во время осмотра больного с левосторонним гемипарезом и апраксией одевания, но вряд ли будет уместно при осмотре больного с жалобами на жже-ние в стопах. Если в анамнезе отмечают восходящие парестезии и слабость, исследование должно быть в первую очередь направлено на решение вопроса о локализации очага поражения: в спинном мозге или периферическом нерве. Решающее значение при обследовании больного с псевдопаралитической миастенией имеет исследование прочности и выносливости мышц, а не обычное определение максимальной мышечной силы. Результаты осмотра зависят от поставленного вопроса; вопросы формулируются при тщательном сборе анамнеза.

•Ответ на вопрос, где локализуется поражение, позволяет ограничить круг возможных причин болезни.

Кроме этого, такая стратегия гарантирует от серьезных ошибок. Причиной повторяющихся головокружений, диплопии и нистагма может служить не рассеянный склероз (этиология), а поражение ствола головного мозга или варолиева моста (локализация); при последующей диагностике следует помнить о возможности существования артериовенозной мальформации ствола головного мозга. Ретробульбарный неврит в сочетании со спастическим атактическим парапарезом вряд ли явится следствием рассеянного склероза, однако нельзя полностью исключать сифилитическое поражение нервной системы или дефицит витамина В 12 (оба заболевания поддаются лечению).

•Только определив локализацию поражения, можно решать вопрос о его характере.

Неврологический анамнез. Разнообразная информация, получаемая во время неврологического обследования, нуждается в документировании и обработке. У больных с различными заболеваниями могут отмечаться сходные объективные и субъективные симптомы. Для врача наиболее важно определить основные проявления заболевания, так как это помогает составлению подробной истории болезни. Особое внимание следует уделять описанию симптомов самим больным и подтверждению его слов родственниками или свидетелями. Во многих случаях это позволяет уточнить локализацию поражения и возможные причины жалоб еще до осмотра больного. Необходимо следовать двум правилам.

1. Вопервых, каждую жалобу следует, насколько это возможно, рассматривать в связи с предположительной локализацией очага поражения. Не менее важно сформулировать для себя ряд вопросов, на которые необходимо будет ответить во время осмотра. Больной жалуется на слабость в правой руке. С чем это связано? Проявляется ли слабость при расчесывании волос или при откручивании крышки с банки?

2. Во-вторых, следует иметь в виду то, что множество неврологических заболеваний возникает вследствие повреждений анатомически отграниченных структур, в связи с этим решающее значение иногда может иметь и отсутствие некоторых симптомов. В случае правостороннего гемипареза без нарушения речи локализация поражения (а, возможно, и этиология), по-видимому, будет иной, чем при правостороннем гемипарезе и афазии.

К основным факторам, позволяющим выявить природу неврологического заболевания, относятся следующие:

1. Течение заболевания во времени. Особенно важно установить скорость появления и прогрессирования признаков болезни. Острое начало неврологического заболевания в течение нескольких секунд или минут обычно характерно для цереброваскулярной патологии или эпилептического припадка. Внимательное наблюдение динамики симптомов помогает отличить фокальный припадок от транзиторной ишемической атаки (ТИА) или от начала мигренозной атаки. Например, появление сенсорных нарушений на одной конечности с распространением в течение нескольких секунд на соседние участки, а затем на другие конечности и лицо свидетельствует, скорее всего, об эпилептиче¬ском припадке. Более плавное начало с вовлечением менее обширной зоны на конечностях и туловище указывает на возможность ТИА. Сходное, но более медленное прогрессирование нарушений чувствительности у человека молодого возраста в сочетании с головной болью, тошнотой и зрительными расстройствами позволяет предположить мигрень. Положительная симптоматика со стороны чувствительной и двигательной сфер говорит в пользу эпилептического припадка; преходящее нарушение функции (отрицательный симптом) более характерно для ТИА. Прерывистое начало, когда симптоматика появляется, стабилизируется, уменьшается, а затем вновь нарастает в течение нескольких часов или дней, заставляет думать о наличии угрожающей сосудистой ишемии. В некоторых случаях при демиелинизирующих заболеваниях также может отмечаться быстрое возникновение новых симптомов. Прогрессирование симптоматики в сочетании с общими проявлениями (повышением температуры тела, ригидности затылочных мышц, снижением уровня бодрствования или сознания) характерно для инфекционного процесса. Хроническое течение заболевания с ремиссиями и обострениями дает дополнительную информацию о характере процесса. В пользу рассеянного склероза будет свидетельствовать повторная симптоматика со стороны различных уровней спинного мозга с частичным или полным восстановлением. Для дегенеративных процессов характерно медленное прогрессирование без ремиссий.

2. Субъективное описание жалоб. Врачу следует помнить, что лексикон неврологического больного ограничен, и описание им признаков болезни может быть в значительной степени субъективным и соответствовать уровню его интеллекта и осведомленности в медицинской терминологии. У разных больных одни и те же слова могут означать различные понятия. Например, термином головокружение одни люди могут определять надвигающийся обморок, другие — ощущение головокружения или истинное головокружение; «онемение» может означать полную потерю чувствительности, ощущение покалывания или паралич; «ухудшение зрения» у разных людей означает одностороннюю потерю зрения (преходящая слепота) или двоение в глазах. В таких случаях важно определить истинное значение высказываемой жалобы.

3. Свидетельские подтверждения анамнестических данных. Для подтверждения и расширения анамнеза часто бывает необходима дополнительная информация от членов семьи больного, друзей и свидетелей. Потеря памяти, личностные изменения, злоупотребление лекарственными препаратами, острая алкогольная интоксикация и другие факторы могут в значительной степени ухудшить способность человека дать точное описание своим субъективным ощущениям и помешать ему назвать некоторые факты, имеющие отношение к развитию болезни. В случае потери больным сознания вследствие обморока или эпилептического припадка конкретные детали следует уточнить у членов его семьи. Часто бывает важно установить, насколько точно больной, находящийся в состоянии депрессии или страха, описывает симптомы болезни. Невыявление основных противоречащих факторов может привести к ошибочному мнению, что заболевание действительно связано с органическими поражениями головного мозга.

4. Семейный анамнез. Многие неврологические заболевания, особенно возникающие в детском и раннем юношеском возрасте, носят семейный или наследственный характер. Важно установить в семье больного частоту системных нарушений, оказывающих влияние на нервную систему, таких как заболевания сердца, артериальная гипертензия и инсульты. Необходимо навести справки о возможности кровного родства между родителями и о наличии сходной симптоматики у других членов семьи. Это поможет выявить предрасположенность к наследственным неврологическим заболеваниям. Необходимо отличать отрицательный семейный анамнез от неполного. Недостаточно просто спросить у больного, были ли подобные заболевания у кого-либо из членов его семьи. Действительно, отрицательный ответ на такой вопрос может означать, что подобного заболевания в семье больного не было. Однако не исключено, что он не имеет сведений о болезнях своих родственников. Правильнее будет попытаться получить точные положительные или отрицательные данные о всех членах семьи больного: живы ли его родители; если да, то здоровы ли они; если нет, то какими заболеваниями они страдали и от чего умерли. Всегда следует помнить, что материнство является фактом, а отцовство может быть предположительным.
Важно установить данные семейного анамнеза относительно всех заболеваний, не ограничиваясь только неврологическими и психическими. Многим се¬мейным неврологическим заболеваниям сопутствуют объективные и субъективные симптомы со стороны других систем (например, факоматозы, гепатоцеребральная дегенерация, нейроофтальмические синдромы и др.).

5. Заболевания внутренних органов. Многие неврологические нарушения связаны с системными заболеваниями. Аллергия или астма могут спровоцировать атаки полиартериита с множественными мононевритами. Предшествовавшая или имеющаяся в настоящее время патология внутренних органов (сахарный диабет, артериальная гипертензия, изменения липидов крови) также может приводить к расстройствам деятельности нервной системы. Некоторые системные заболевания часто сопровождаются периферической невропатией. Причиной комы в большинстве случаев являются нарушения метаболических процессов, токсикозы или инфекционные болезни.

6. Субъективная оценка больным своего заболевания. Часто бывает полезным спросить больного о том, что сам он думает о своей болезни. Испытывает ли он особый страх перед болезнью Альцгеймера, опухолью мозга или рассеянным склерозом? Многие больные, жалующиеся на ухудшение памяти, подозревают у себя начало болезни Альцгеймера. В случае головных болей люди могут бояться опухоли мозга или надвигающегося инсульта, а при расстройствах чувствительности — испытывать особый страх перед возможностью развития рассеянного склероза. Иногда страхи могут быть обусловлены тем, что у родственника или знакомого выявили серьезное неврологическое заболевание. Более часто обеспокоенность вызывают дискомфорт и потеря трудоспособности, вызванные хроническими, трудно поддающимися лечению головными болями или болями в пояснице.

7. Прием лекарственных препаратов, злоупотребление ими, воздействие токсинов. Большое значение имеют сведения о приеме лекарственных средств. Так, препараты наперстянки могут вызвать жалобы на ксантопсию. Чрезмерное употребление витаминов, в частности пиридоксина, может привести к периферической невропатии. Антибиотики из группы аминогликозидов могут усугублять слабость у больных с нарушениями нервно-мышечного проведения (таких, как псевдопаралитическая миастения). Вследствие ототоксического эффекта аминогликозидов может возникать головокружение. При сборе анамнеза приема лекарственных средств не следует использовать профессиональную терминологию. Большинство больных, например, не знают, что снотворные пилюли, лекарства от простуды и диетические таблетки действительно являются лекарственными средствами. Больные часто не верят в нейротоксическое воздействие алкоголя. Определенное значение может иметь информация о содержании нейротоксинов в окружающей среде и на производстве, которую можно получить от членов семьи больного или руководителя предприятия.

8. Онкологические заболевания. Злокачественные опухоли, как известно, могут метастазировать в различные отделы нервной системы, а также вызывать паранеопластические синдромы. В связи с этим важно установить, не подвергался ли больной лучевой или химиотерапии по поводу злокачественных новообразований. У онкологических больных в анамнезе могут отмечаться самые неожиданные неврологические осложнения.

9. Составление мнения о больном. Собирая анамнез, следует составить мнение о больном: есть ли страх, депрессия, ипохондрия, имеются ли сведения о дефектах речи, памяти, неадекватном поведении. Неврологическая оценка начинается с того момента, как больной входит в кабинет и происходит его первое знакомство с врачом.

Данные терапевтического и неврологического анамнеза помогают врачу определить, на какие отделы нервной системы следует обратить особое внимание. Затем выявлением объективной симптоматики определяют наличие поражения нервной системы, степень повреждения. Большое значение имеет определение локализации очага, так как известно, что некоторые заболевания поражают одни участки нервной системы и не затрагивают другие. Выявление определенного симптомокомплекса указывает на возможное наличие одних заболеваний и исключает другие. Топографическая диагностика в неврологии является первым и наиболее важным шагом для установления нозологической формы болезни.
Неврологический осмотр должен включать обследование всех функций нерв¬ной системы от мозжечка до периферических нервов, т. е. от психического состояния до обычных рефлексов. Подобный детальный осмотр требует проведения ряда тестов, направленных на выявление функциональных способностей каждого отдела нервной системы. Врач должен иметь соответствующий опыт, чтобы проводить подобные обследования. Этот опыт приобретается только после длительной работы с большим числом здоровых и больных людей. Если процедура обследования выполняется четко и методично, ошибки исключаются. Начинают обследование с высших корковых функций, затем исследуют черепно-мозговую иннервацию, проверяют двигательную рефлекторную и чувствительную сферу на руках, туловище и нижних конечностях, заканчивают осмотр оценкой положения тела больного и походки.

Психическое состояние оценивается уже во время сбора анамнеза. Однако более тонкие нарушения памяти на текущие события и пространственной организации могут быть выявлены только при специальном обследовании. Необходимо обращать внимание на такие явления, как провалы памяти, бессвязность мыслей, навязчивые идеи, странности в поведении и суждениях, парафазии, затруднения артикуляции, полная потеря понятий и суждений. При выявлении каких-либо изменений следует провести более полный анализ высших корковых функций.

Затем исследуют функции черепно-мозговых нервов. Исследуя двигательную сферу, необходимо оценивать силу в каждой из основных мышечных групп, осматривать мышцы для обнаружения атрофии или фасцикуляций, оценивать тонус мускулатуры при пассивных движениях, отмечать спастичность, ригидность или гипотонию. Оценивают темп движений и их координацию. Затем исследуют положение тела, позу и походку. Проверяют сухожильные рефлексы для определения повышения или снижения (или отсутствия) их или асимметрии между правой и левой сторонами или между верхними и нижними конечностями. Затем проверяют поверхностные кожные, брюшные и подошвенные рефлексы. В последнюю очередь исследуют тактильную, болевую, вибрационную и мышечно-суставную чувствительность.

(. ) Подобный детальный неврологический осмотр проводят только при наличии признаков нарушения деятельности нервной системы. Если такой симптоматики нет, то достаточно провести осмотр по сокращенной схеме: оценить состояние зрачков, глазного дна, движений глазных яблок, функции лицевой мускулатуры, речь, мышечную силу, сухожильные и подошвенные рефлексы, болевую и вибра-ционную чувствительность верхних и нижних конечностей, походку. Весь осмотр может длиться 3—5 мин. Полученные даже при кратком осмотре данные должны быть занесены в медицинскую карту больного.

Осматривая больного, необходимо помнить о следующем.

1. Во-первых, при записи наблюдений предпочтительнее дать описательную картину со слов больного, чем употреблять сухие медицинские термины (например, слова больного, что его беспокоят «неприятные» ощущения за грудиной, дают больше информации, чем «притупленные»).

2. Во-вторых, если симптоматика возникает при нагрузке, то следует воспроизвести эту нагрузку во время осмотра в отделении. Если больной жалуется на головокружение, возникающее при подъеме правой руки и повороте головы налево, необходимо просить его проделать эти движения. Если болезненные ощущения появляются после прохождения некоторого расстояния, больному следует пройти это расстояние, после чего повторить осмотр.
Как известно, при неврологическом осмотре не всегда можно выявить какие-либо нарушения даже у больных с серьезными неврологическими заболеваниями, вызывающими эпилептические припадки и обморочные состояния. Если больной находится в состоянии комы и сбор анамнеза невозможен, осмотр следует проводить, но схеме, приведенной в статье о коме. Тщательно проведенный осмотр может в некоторой степени восполнить пробелы неадекватно собранного анамнеза.

•Формулировка задачи и постановка этиологического диагноза

Совокупность анамнестических данных и клинических симптомов, полученных при осмотре, составляет определенный синдром (при этом следует пользоваться специальной нейроанатомической. и нейрофизиологической терминологией). На основании этого синдрома врач должен

1. Определить анатомическую локализацию поражения, которая наилучшим образом объяснит существующую симптоматику.

2. Затем данные о локализации очага поражения, характере и течении заболевания, клинические и лабораторные данные объединяют в единое целое, ставят этиологический диагноз и назначают соответствующее лечение.

Для клинициста очень важно правильно выбрать методы лабораторных исследований, которые будут способствовать постановке правильного анатомического или, что более важно, этиологического диагноза. Большую помощь в постановке диагноза оказывают радиологические методы получения изображения, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансное исследование (МРИ). Необходимо сочетать данные физикального осмотра с данными радиологических методов диагностики, что позволит более четко определить локализацию очага поражения. В ряде. случаев между данными осмотра и радиологических методов исследования могут быть выявлены некоторые расхождения. Разрешить эти противоречия помогает длительное наблюдение за больным с повторными осмотрами и радио¬логическими исследованиями. Однако клинические методы диагностики в неврологии и в настоящее время имеют большое значение.

(. ) В связи с тем, что не существует специфических лабораторных методов исследования для диагностики неврологических и большинства психических заболеваний, в первую очередь следует полагаться на данные анамнеза и осмотра.

Врач не должен склоняться к приклеиванию ярлыков симуляции или истерии при наличии симптомов, которые ему трудно объяснить.
Использование описанной выше тактики осмотра больного с неврологической патологией гарантирует адекватную диагностику неврологических заболе¬ваний.

Трудноразрешимые проблемы часто возникают, когда, определив локализацию поражения, не удается установить этиологический диагноз. Это приводит к вынужденному ожиданию дальнейших событий. Поскольку повреждения нейронов необратимы, основной задачей неврологии является диагностика и лечение болезни на ранних стадиях или, что еще лучше, ее предупреждение. Для клиницистов не менее важна постановка диагноза при неизлечимом заболевании, так как идентификация его нозологической формы является первым шагом в научном исследовании.

doctorspb.ru

Жалобы, анамнез и осмотр нефрологических больных

Анамнез заболевания

В обменных реакциях организма ежедневно участвует около 7,5 л воды, и то, что человек выделяет мочи почти столько же, сколько выпивает жидкости, можно расценивать как биологически сложившееся совпадение. Тем не менее определенные нормативы мочеиспускания существуют. Они не только фиксируются больным.

Небольшие количества белка обнаруживаются в суточной моче у здоровых лиц. Однако такие небольшие концентрации его не удается выявить с помощью обычных методов исследования. Выделение более значительных количеств белка, при которых обычные качественные пробы на белок в моче становятся положительными.

Современные методы рентгеноконтрастных исследований не являются абсолютно безопасными, так как таят в себе определенный риск осложнении. Однако он оправдан, ибо рентгенологические методы исследования наиболее эффективны при распознавании урологических заболеваний. Строго индивидуальный подход, испол.

medbe.ru

Жалобы почечного больного

Нередко жалобы больных имеют общий характер — слабость, снижение трудоспособности, похудание, раздражительность, ухудшение аппетита. Некоторые из них настолько нетипичны, что заболевание почек долго не подозревается. Больной с почечной патологией может находиться под наблюдением хирурга в связи с переломами костей, окулиста — из-за внезапно наступившей слепоты, ревматолога — по поводу артралгий или артритов (в том числе напоминающих подагру). Головная боль, головокружение, сердцебиение с болями в области сердца, одышка часто возникают при гипертоническом синдроме, хотя возможно и длительное бессимптомное течение гипертонии (при реноваскулярной гипертонии — в 12—40% случаев).

Наиболее характерны жалобы на отеки и расстройства мочеотделения. Отеки при заболеваниях почек разнообразны по степени выраженности, локализации, стойкости. Чаще всего они выявляются на лице, обычно утром. При более выраженном отечном синдроме обнаруживаются анасарка, жидкость в полостях (грудной, брюшной). Обычно отеки сочетаются с уменьшением диуреза — олигурией (диурез менее 500 мл/сут). Резкое снижение (менее 200 мл/сут) диуреза может быть проявлением истинной анурии (ОПН, острый гломерулонефрит, тромбоз вен почек) или острой задержки мочи (аденома, рак предстательной железы, парапроктит, заболевание центральной нервной системы, применение наркотиков, атропина, ганглиоблокаторов). Значительное увеличение диуреза — полиурия (более 2000 мл/сут), особенно в сочетании с никтурией (преобладание ночного диуреза над дневным), обнаруженное у больного с хроническим заболеванием почек, указывает на ХПН и иногда длительно остается единственным ее проявлением. Возникновение полиурии при ОПН, наоборот, является благоприятным признаком, отражающим начинающееся восстановление функции почек.

Болезненное и нередко учащенное мочеиспускание (дизурические явления) чаще связано с инфекцией мочевых путей (цистит, уретрит, простатит), нарушением оттока мочи, прохождением по мочеточнику конкрементов, сгустков крови, некротических масс. Рецидивирующая дизурия — характерный (нередко единственный) симптом туберкулеза почки.

thetherapy.ru

СЕМИОТИКА И СИНДРОМОЛОГИЯ В НЕФРОЛОГИИ, ЖАЛОБЫ НЕФРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ 476

ЕЩЁ МАТЕРИАЛЫ ПО ТЕМЕ:

Семиотика и синдромология в нефрологии: учебное пособие для студентов медицинских вузов / сост.: Н. К. Вознесенский, А. Я. Чепурных. – Киров: Кировская государственная медицинская академия, 2010.- 80с.

Учебное пособие рекомендовано для самостоятельной подготовки к практическим занятиям по разделу нефрология, содержит перечень контрольных вопросов, набор ситуационных задач, тестовых заданий к каждому занятию в соответствии с Государственным образовательным стандартом. Учебное пособие предназначено для студентов медицинских вузов по специальности «Лечебное дело» и « Педиатрия».

Рецензент заведующий кафедрой госпитальной терапии доктор медицинских наук профессор Немцов Б.Ф.

© Вознесенский Н.К., Чепурных А.Я.– Киров, 2010

© ГОУ ВПО Кировская ГМА, 2010

Основной целью курса пропедевтики внутренних болезней в соответствии с государственной программой обучения в медицинском вузе является освоение студентами основ клинического обследования больных, семиотики и синдромологии внутренних болезней, а также овладение основами клинического мышления.

В настоящем пособии обобщены и систематизированы классические и современные данные, касающиеся методов исследования больного, выявления и интерпретации клинических симптомов и синдромов в нефрологии. Особенность данных методических разработок в том, что они позволяют сформировать целостное представление о процессе диагностики заболеваний почек у постели больного. Основное внимание уделено классическим клиническим методам обследования больного – сбору жалоб, анамнеза заболевания и жизни, объективному исследованию. Подобной подход полностью соответствует современным представлениям о высокой информативности результатов клинических исследований в диагностике заболеваний почек. Правильно проведенное клиническое обследование позволяет выявить разнообразные симптомы заболеваний, выделить синдромов патологических состояний и построить нозологический диагноз. Все это способствует развитию клинического мышления у студента третьего курса медицинского вуза.

Достаточно полно представленные дополнительные методы обследования больных, в том числе и специальные, применяемые в диагностике заболевании почек. Показания к включению этих методов в план обследования больного в зависимости от особенностей клинической картины заболевания логически обоснованы и направлены на формирование навыков диагностики на уровне отдельного синдрома.

Подобное изложение материала оказывает существенную помощь при самоподготовке к практическим занятиям, и, не дублируя материал, излагаемый в учебнике по пропедевтике внутренних болезней и на лекциях, повышает качество обучения и способствует наиболее эффективному освоению учебного материала.

ЖАЛОБЫ НЕФРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

1. Дизурия (нарушение мочеиспускания).

Причиной боли при заболеваниях почек служит воспалительная инфильтрация и (или) повышение внутрипочечного давления мочи в чашечно-лоханочной системе почек и в мочевыводящих путях. Нарушение оттока мочи приводит к ишемии почечной ткани, к растяжению почечной капсулы и лоханок почки, богатых чувствительными нервными окончаниями.

— при локализации патологического процесса в почечной паренхиме и в чашечно-лоханочной системе боли локализуются в поясничной области;

— при заболеваниях мочеточников или раздражении конкрементом боли локализуются по ходу мочеточников с иррадиацией в направлении промежности;

— при заболевании мочевого пузыря боли локализуются над лобком.

· При диффузном поражении почек в связи с обострением хронического пиелонефрита, острым гломерулонефритом, редко — хроническим гломерулонефритом боль обычно тупая, ноющая или давящая, носит постоянный или перемежающий характер.

· Резкие, остро возникающие односторонние боли в поясничной области возникают при остром пиелонефрите на фоне воспалительной инфильтрации путей оттока и связаны с острым повышением давления мочи в чашечно-лоханочной системе.

· Резкие односторонние боли в проекции почки могут являться признаком инфаркта почки.

· Чрезвычайно интенсивная боль в поясничной области может быть при остром паранефрите (гнойном воспалении околопочечной клетчатки), однако боль не иррадиирует в паховую область.

· Чрезвычайно резкие боли в поясничной области или по ходу мочеточников, которые то усиливаются, то ослабевают называются «почечной коликой».

· Приступообразные боли продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней характерны для почечной колики:

· Постоянные боли встречаются при остром гломерулонефрите, остром апостоматозном нефрите, хроническом пиелонефрите.

· Интенсивные нарастающие боли характерны для паранефрита.

При почечной колике боль иррадиирует в нижнюю часть живота, по ходу мочеточников, в надлобковую область (область мочевого пузыря), в мочеиспускательный канал и наружные половые органы.

Чем купируется или облегчается боль:

Спастические боли облегчаются атропином (м-холинолитиками), грелкой, теплой ванной. Боли воспалительного характера уменьшаются от пузыря со льдом на поясничную область (при паранефрите), а также от приема аналгетиков. Для облегчения боли больные с паранефритом принимают вынужденной положение – на стороне поражения приводят к животу согнутую в колене ногу.

2. ДИЗУРИЯ(РАССТРОЙСТВО ИЛИ НАРУШЕНИЕ МОЧЕИСПУСКАНИЯ)

В норме суточное количество выделенной мочи (диурез) в среднем составляет 50-80% выпитой жидкости и колеблется от 1 до 2 л. Здоровый человек мочится в сутки примерно 4-7 раз.

Увеличение суточного количества мочи более 2л называется полиурией. Уменьшение до 500 мл – олигоурией, полное или почти полное отсутствие мочи – до 100-200 мл – анурией.

Никтурия- увеличение ночного диуреза в сравнении с дневным (дневной диурез в норме составляет 2/3 от суточного, ночной 1/3). Никтурия в сочетании с полиурией нередко обнаруживается у больных с хроническими заболеваниями почек и является наиболее ранним клиническим проявлением хронической почечной недостаточности (ХПН).

Поллакиурией — учащенное мочеиспускание.

Странгурия – болезненное мочеиспускание, проявляется ложными позывами на мочеиспускание, сильной болью и чувством переполнения в области мочевого пузыря (как правило, связано с острым воспалением мочеиспускательного канала — уретритом), сочетается с поллакиурией.

Ишурия — это состояние, когда больной не может самостоятельно опорожнить мочевой пузырь (кома, повреждение спинного мозга).

Неудержание мочи (неспособность удержать мочу при императивном позыве)

3.ОТЕКИпочечного происхождения бывают двух видов: нефритические и нефротические.

· Нефритический отек развивается в ранней стадии острого гломерулонефрита, вследствие снижения почечного кровотока и клубочковой фильтрации. Задержка жидкости ведет к увеличению объема циркулирующей крови. По патогенезу это гиперволемический отек.

· Нефротический отек. Для него характерно снижение онкотического давления плазмы вследствие протеинурии, гипо- и диспротеинемии со снижением уровня альбуминов крови. Почечный кровоток не страдает. Диурез уменьшается из-за повышенной реабсорбции Nа и воды. Нефротические отеки развиваются постепенно. Вначале появляется отечность лица по утрам, затем отекают ноги, поясница, передняя брюшная стенка, половые органы. Может возникать асцит, реже — гидроторакс. Отеки смещаются при перемене положения тела. Кожа отечная, сухая, бледная, блестящая, атрофичная. Консистенция отеков мягкая, тестообразная, с атрофией мышц. Нефротические отеки развиваются при хроническом гломерулонефрите, амилоидозе и др.

· Головные боли,головокружение и боли в сердце наблюдаются при тех заболеваниях почек, которые сопровождаются значительным повышением артериального давления. Это острый и хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, сосудистый нефросклероз.

· Снижение зрения встречается при терминальной ХПН, высокой артериальной гипертензии.

· Кожный зуд возникает вследствие раздражения рецепторов кожи продуктами белкового распада.

· Диспептические расстройства: потеря аппетита, сухость и неприятный вкус во рту, тошнота, рвота, поносы. Эти симптомы связаны с раздражением слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта продуктами распада белка и возникают, как правило, при выраженной почечной недостаточности.

ЖАЛОБЫ ОБЩЕГО ХАРАКТЕРА:

· Слабость, недомогание, снижение памяти, работоспособности, плохой сон.

· Повышение температуры тела:

— лихорадка часто встречается у больных острым пиелонефритом или при обострении хронического;

— кратковременное (до 1 суток) повышение температуры тела или длительный субфебрилитет неправильного типа может быть единственным клиническим проявлением латентной формы хронического пиелонефрита.

studepedia.org

Жалобы нефрологического пациента

Функции черепных нервов неравноценны по физиологической значимости. Одни нервы выполняют двигательные функции, например обеспечивают мимические движения, другие нервы входят в систему органов чувств. Изучение функций черепных нервов имеет большое значение для оценки неврологического статуса. Начинать исследование надо с оценки состояния первой пары.

Исследование обонятельного нерва проводят при помощи набора склянок с ароматическими веществами (духи, камфора, настойка валерианы). Каждый носовой ход обследуют отдельно. Новорожденные и дети раннего возраста на резкие запахи реагируют выражением неудовольствия: отворачиваются, плачут, морщатся. В патологических случаях можно отметить понижение обоняния (гипосмия), иногда наоборот — обострение обоняния -гиперосмию (во время менструации, беременности). Для человека острота обоняния не имеет существенного значения.

В неврологии исследуют зрительный нерв, оценивая остроту зрения, цветоощущение, поля зрения, глазное дно.

Остроту зрения исследуют при помощи специальных таблиц с нанесенными на них 10 рядами букв или различных картинок (для детей дошкольного возраста). Об остроте зрения у грудных детей судят по реакции ребенка на свет, по его способности фиксировать взгляд на ярких предметах, игрушках, следить за их перемещением.

Цветоощущение исследуют с помощью специальных таблиц, а также цветовых картинок, фигур. Проверяют способность различать цвет и его оттенки. Поля зрения исследуют при помощи специального прибора — периметра. В норме границы полей зрения на белый цвет составляют кнаружи 90°, кнутри 60°, книзу 70°, кверху 60°. В патологических случаях можно обнаружить концентрическое сужение полей зрения, выпадение отдельных его участков (скотомы), выпадение половины полей зрения (гемианопсия).

Исключительное значение в неврологии имеет исследование глазного дна, так как оно отражает многие болезненные процессы в головном мозге. Глазное дно исследует окулист при помощи офтальмоскопа. Обращают внимание на состояние соска зрительного нерва, сетчатки, сосудов.

Глазодвигательный, блоковый и отводящий нервы исследуют одновременно, так как они выполняют общую функцию — осуществляют движения глазных яблок. Оценивая функции этих нервов, обращают внимание на подвижность глазных яблок при взгляде в стороны, вверх, вниз и подвижность верхнего века.

Исследуют форму и размеры зрачка, его реакции на свет и аккомодацию. Определяют положение глазного яблока в глазнице: нет ли выпячивания (пучеглазие, или экзофтальм) или, наоборот, западения внутрь глазницы (энофтальм). Выясняют, не наблюдается ли у больного двоения в глазах. Обращают внимание и на положение глазных яблок: срединное, отклоняющееся кнутри (сходящееся косоглазие) или кнаружи (расходящееся косоглазие).

При исследовании тройничного нерва определяют его чувствительную и двигательную функции.

Исследуется чувствительность на симметричных участках лица (болевая, температурная и тактильная). Определяется, нет ли болезненности в месте выхода ветвей тройничного нерва путем надавливания пальцем в области верхнеглазничного отверстия (глазная ветвь), нижнеглазничного отверстия на щеке (верхнечелюстная ветвь), подбородочного отверстия на нижней челюсти (нижнечелюстная ветвь). Во время исследования двигательной порции нерва, проходящего в составе нижнечелюстной ветви, определяют тонус и степень сокращаемости жевательных мышц (височных — в области височных ямок, жевательных — спереди от ушных раковин). Исследуют рефлексы — надбровный, корнеальный, конъюнктивальный и нижнечелюстной.

При исследовании функции лицевого нерва оценивают симметричность выраженности лобных и носогубных складок и симметричность глазных щелей. Выясняют, может ли больной вытягивать губы хоботком, свистеть и производить оскал зубов. Определяют особенности слезо- и слюноотделения (влажность или сухость слизистых оболочек глаз и ротовой полости), вкусовую чувствительность на передних 2/3 языка.

При исследовании слухового нерва проверяют остроту слуха и способность к локализации источника звуков. Остроту слуха определяют для каждого уха отдельно. Обследуемого просят закрыть глаза и шепотом на расстоянии произносят отдельные слова или фразы. Устанавливают максимальное расстояние, при котором слова воспринимаются правильно. Слух считают нормальным, если шепотная речь воспринимается с расстояния 5 м. Более детально остроту слуха исследуют с помощью аудиографии, что позволяет получить в графическом изображении восприятие отдельных тонов по частоте и громкости.

У новорожденных и детей в первые месяцы жизни о сохранности слуха судят по их реакции на резкий звуковой раздражитель (хлопок в ладони).

В ответ на такой звук слышащий ребенок отвечает смыканием век, реакцией испуга, двигательным беспокойством, поворотом головы. По мере роста и развития ребенок начинает реагировать на голос матери, а затем и на другие звуки. Исследуют также воздушную и костную проводимость звука при помощи звучащего камертона.

При определении локализации звука обследуемый с закрытыми глазами должен определить направление источника звука. Для оценки функции вестибулярного нерва выясняют, нет ли головокружения, нистагма, нарушений координации движений, Головокружение может возникать приступообразно, усиливаться при взгляде вверх и при резких поворотах головы.

Языкоглоточный и блуждающий нервы исследуют одновременно, так как они совместно обеспечивают чувствительную и двигательную иннервацию глотки, гортани, мягкого нёба, вкусовую чувствительность задней трети языка, секреторную иннервацию околоушной слюнной железы. Выявляют чувствительность глотки, гортани, определяют вкусовую чувствительность языка, используя сладкие, кислые, горькие вещества; исследуют функцию околоушной слюнной железы (сухость слизистых оболочек или, наоборот, слюнотечение). Оценивают звучание голоса (нет ли охриплости, гнусавого оттенка, снижения звучности голоса — гипо- или афонии). Определяют функцию мышц глотки — не затруднено ли глотание, не затекает ли пища в полость носа; исследуют глоточный и нёбный рефлексы.

При исследовании функции добавочного нерва больному предлагают повернуть голову в сторону (вправо, влево), пожать плечами, сблизить лопатки. При этом оценивают функции грудиноключично-сосцевидной мышцы, которая обеспечивает наклон головы набок с поворотом лица в противоположную сторону, и трапециевидной, обеспечивающей поднимание плеча и лопатки вверх (пожимание плечами, оттягивание плечевого пояса кзади и приведение лопатки к позвоночнику).

Подъязычный нерв иннервирует мышцы языка. При анализе функций этого нерва определяют положение языка в полости рта и при высовывании (язык — по средней линии или сдвигается в сторону), подвижность языка (вверх, вниз, в стороны), тонус мышц языка.

Исследование рефлекторных функций

При исследовании двигательных функций прежде всего устанавливают объем и силу движений, состояние мышечной системы, наличие похудания мышц или их чрезмерного развития, излишних движений или, наоборот, скованности.

Мышечную силу определяют посредством специальных приемов, а также с помощью динамометров и оценивают по пятибалльной системе. Сохранную двигательную функцию мышечной силы оценивают в 5 баллов, незначительное снижение мышечной силы — в 4 балла, способность при выполнении определенного движения преодолеть достаточное сопротивление исследующего — в 3 балла, способность преодолеть тяжесть конечностей и легкое сопротивление исследующего — в 2 балла, невозможность преодолеть силу тяжести конечностей при наличии минимальных движений — в 1 балл, полное отсутствие активных движений — 0 баллов. Следует иметь в виду, что объем и сила движений могут быть ограниченны вследствие заболеваний суставов, мышц и в связи с Рубцовыми изменениями кожи.

Для оценки слабости конечностей используются специальные пробы. Для выявления слабости верхних конечностей больному предлагают вытянуть руки вперед. При наличии в руке мышечной слабости она опускается быстрее, чем здоровая (верхняя проба Барре) . Для выявления слабости в ногах лежащему на спине или на животе обследуемому сгибают ноги в коленях под прямым углом. При этом слабая нога опускается быстрее (нижняя проба Барре).

Мышечный тонус — степень непроизвольного напряжения мышц. В норме между мышцами-антагонистами — сгибателями и разгибателями — существует строго сбалансированная взаимосвязь. Поддержание мышечного тонуса — рефлекторный акт. Это своеобразный рефлекс на растяжение. При растяжении мышцы возникают импульсы, направленные на ее сокращение. Мышечный тонус исследуют при пассивных движениях конечностей, оценивая его как нормальный, пониженный (гипотония или атония), повышенный (гипертония).

Для характеристики функции движений важное значение имеет также оценка сухожильных и надкостничных рефлексов. Рефлексы являются одними из важнейших показателей состояния нервной системы, степени ее зрелости, а также целостности рефлекторной дуги и центральных механизмов регуляции. По типу рецепторов с которых вызываются рефлексы, различают рефлексы поверхностные, вызываемые с рецепторов кожных покровов и слизистых оболочек, и глубокие, вызываемые с рецепторов мышц, сухожилий, надкостницы, суставов.

К рефлексам, вызываемым со слизистых оболочек, относятся корнеальный, конъюнктивальный, глоточный, нёбный.

Рефлексами, вызываемыми с рецепторов кожи, являются брюшные, кремастерный, подошвенный и анальный.

К глубоким рефлексам относятся надбровный, нижнечелюстной, рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы, рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы, пястно-лучевой, коленный, рефлекс с ахиллова сухожилия.

Рефлексы оценивают в определенном порядке — сверху вниз: надбровный, корнеальный, конъюнктивальный, нижнечелюстной, глоточный, нёбный, пястно-лучевой с двуглавой мышцы, с трехглавой мышцы, лопаточно-плечевой, брюшные кожные, брюшные глубокие, кремастерный, коленный, ахиллов, подошвенный, анальный. Определяют их нормальное состояние (норморефлексия), их повышение (гиперрефлексия), понижение (гипорефлексия), полное отсутствие (арефлексия) или асимметрию (анизорефлексия), когда рефлексы с одной стороны выше, а с другой ниже.

Симметричное изменение (повышение или понижение) рефлексов не всегда является признаком повреждения нервной системы, тогда как анизорефлексия, как правило, указывает на повреждение центрального или периферического отдела рефлекторной дуги. Разница в выраженности рефлексов с одной и другой стороны позволяет уловить тонкие односторонние нарушения двигательных функций.

studfiles.net

Смотрите так же:

  • Закон о комиссия по делам несовершеннолетних Закон о порядке образования комиссий по делам несовершеннолетних принят в третьем чтении Госдума приняла сразу во втором и третьем чтениях закон, определяющий порядок образования комиссий по делам несовершеннолетних и защите их прав, а […]
  • Темы правовых бесед с несовершеннолетними Беседа по профилактике правонарушений среди несовершеннолетних Татьяна Тинькова Беседа по профилактике правонарушений среди несовершеннолетних «МЫ В ОТВЕТЕ ЗА СВОИ ПОСТУПКИ» *профилактика правонарушений несовершеннолетних; *пропаганда […]
  • Приказ мчс 228 от 04042013 Законодательная база Российской Федерации Бесплатная консультация Федеральное законодательство Главная ПРИКАЗ МЧС РФ от 04.04.2013 N 228 "О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПОРЯДОК ПРИВЛЕЧЕНИЯ СИЛ И СРЕДСТВ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ ПОЖАРНОЙ ОХРАНЫ, […]
  • Ресторан правила официальный сайт Ул. Моховая, 15/1, гостиница «Националь», 1 этаж. +7 (499) 922-01-00 пт-пн ресторан закрыт на технический перерыв с 5.00 до 7.00 О ресторане Категория: Информация о ресторане Гранд-кафе «Dr. Живаго»: роман о русской […]
  • Пролетарская опека телефон Органы опеки и попечительства Территориальный отдел по городу Туле министерства труда и социальной защиты Тульской области Обслуживаемые МО: Город Тула Тип организации: Территориальный отдел опекиРуководитель: начальник отдела-Большакова […]
  • Какие налоги платят автономные учреждения Налоговый учет бюджетных и автономных учреждений (Липкина Т.) Дата размещения статьи: 07.06.2015 Продолжаем рассмотрение налогового учета организаций, финансируемых из бюджета. На этот раз обратимся к бюджетным и автономным учреждениям. […]