Образец заявления на прикрепления к поликлинике

Московский городской фонд обязательного медицинского страхования призывает жителей Москвы воспользоваться своим законным правом на выбор медицинской организации и написать заявление о прикреплении к поликлинике. В соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованные лица имеют право на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством об охране здоровья не чаще одного раза в год.

Прикрепиться к поликлинике возможно, написав заявление о прикреплении в выбранной медицинской организации либо воспользовавшись услугой на портале госуслуг Московского правительства https://www.mos.ru/services/ в разделе «Здоровье» → «Медицинская помощь» → «Прикрепление к поликлинике». Обращаем внимание, что для получения электронной услуги по прикреплению к поликлинике заявитель должен быть зарегистрирован на Московском портале государственных услуг с вводом СНИЛС.

ВАЖНО: Прикрепиться через портал Mos.ru можно только к медицинским организациям, подведомственным Департаменту здравоохранения г. Москвы.

Выберите поликлинику
из числа медицинских организаций,
участвующих в системе ОМС

При осуществлении выбора медицинской организации,
оказывающей первичную медико-санитарную помощь,
гражданин должен быть ознакомлен с:

перечнем врачей-терапевтов, врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) или фельдшеров

количеством граждан, выбравших указанных медицинских работников

сведениями о территориях обслуживания (врачебных участках) указанных медицинских работников при оказании ими медицинской помощи на дому

Чтобы прикрепиться к поликлинике Вы,
либо Ваш представитель должны

явиться лично
в поликлинику

(образец можно
получить в регистратуре)

При подаче заявления о прикреплении, поликлиника принявшая заявление осуществляет проверку сведений, указанных в заявлении.

После завершения проверки поликлиника, принявшая заявление, извещает гражданина о прикреплении

После прикрепления Вы получаете
возможность записи на прием к врачу
в электронном виде

В случае если Вы меняете поликлинику, то Вам НЕ НУЖНО открепляться от предыдущей, Выбранная Вами поликлиника сама запросит Вашу медицинскую документацию

Выбор или замена медицинской организации осуществляется путем обращения в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь:

  • гражданином, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме;
  • родителями или другими законными представителями для ребенка до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме.
  • При подаче заявления предъявляются оригиналы следующих документов:

  • для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации:
    • свидетельство о рождении;
    • документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;
    • полис обязательного медицинского страхования ребенка;
    • для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше:
      • для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»:
        • удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца, поданной в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению, или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации;
        • для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации:
          • паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;
          • для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации:
            • документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
            • вид на жительство;
            • полис обязательного медицинского страхования;
            • для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации:
              • паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;
              • для лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации:
                • документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность;
                • для представителя гражданина, в том числе законного:
                  • документ, удостоверяющий личность, и документ, подтверждающий полномочия представителя;
                  • в случае изменения места жительства — документ, подтверждающий факт изменения места жительства.
                  • www.mgfoms.ru

                    Чтобы записаться на прием к врачу, пройти диспансеризацию или вызвать врача на дом, нужно иметь прикрепление к городской поликлинике.

                    Прикрепление к поликлинике и льготное обеспечение:

                    Для прикрепления к поликлинике или постановки на учет льготной категории граждан нужно обратиться в кабинет прикрепления.
                    При себе необходимо иметь следующие документы:

                    Для прикрепления к поликлинике
                    1. Паспорт
                    2. Медицинский страховой полис ОМС
                    3. Заполненный бланк заявления

                    Прикрепление – это отметка о том, что пациент получает медицинскую помощь в конкретной организации.

                    Согласно приложению к приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 5 октября 2012 г. № 1067/147, имея полис ОМС, вы можете прикрепиться к любой городской поликлинике.

                    Однако стоит учитывать, что лучше прикрепляться к учреждению, которое находится рядом с вашим домом. В случае, если в выбранном Вами учреждении действует участковый принцип, а Ваш дом не относится ни к одному из участков (например, Вы выбрали поликлинику из другого округа), то участковый врач не будет приходить на дом по вызову, а некоторые врачи для Вас могут оказаться недоступными.

                    Стоит отметить, что пациент может менять поликлинику не чаще раза в год. Для смены медучреждения нужно сначала открепиться от прежнего, написав заявление на прикрепление и подав документы в новую организацию.

                    Если вы прописаны в Москве, сначала посетите свою поликлинику по месту жительства и узнайте, прикреплены вы к ней или нет. Если нет, то оформить прикрепление можно через регистратуру или специализированный кабинет прикрепления: вам понадобится написать заявление на имя главного врача. При этом вы можете прикрепить себя или своего родственника.

                    К заявлению нужно приложить оригиналы документов. Для лиц, не достигших 14-летнего возраста, это свидетельство о рождении, полис ОМС и документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка (например, родителя). При достижении 14-летнего возраста необходимо представить паспорт гражданина РФ (или временное свидетельство) и полис ОМС. Иностранному гражданину понадобится предъявить удостоверение личности (с разрешением на временное проживание в РФ, если он временно находится на территории страны), вид на жительство (если он постоянно проживает на территории РФ), а также пенсионное страховое свидетельство (при наличии).

                    Таким образом, на основании приложения к приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 5 октября 2012 г. № 1067/147 не имеет значения, прописаны вы в Москве или нет. Но в случае изменения места жительства или ФИО нужно представить подтверждающие этот факт документы. В случае изменения имени, фамилии или отчества вам понадобится оформить новый полис ОМС.

                    По истечении четырех рабочих дней вас уведомят о принятии на медицинское обслуживание (это могут сделать как по телефону, так и по почте). При этом важно отметить, что нельзя быть прикрепленным сразу к нескольким поликлиникам. При проверке ваших документов этот факт будет выявлен, и все равно придется выбрать одно медучреждение.

                    В случае если вам отказано в прикреплении, в поликлинике должны указать причину отказа в вашем заявлении и вернуть его вам. С этим документом вы можете обратиться в Департамент здравоохранения города Москвы для дальнейшего разъяснения ситуации.

                    • Заполнить заявление на прикрепление к поликлинике через сайт в онлайн-режиме и получить готовое заявление к печати в формате pdf
                    • Скачать заявление на прикрепление к поликлинике в формате doc
                    • www.121kdp.ru

                      Детский лекарь

                      Педиатр Куликов Антон Вячеславович

                      Образец заявления для прикрепления к поликлинике

                      Здравствуйте, уважаемые читатели моего блога!

                      Образец заявления на выбор медицинской организации

                      Некоторое время назад я опубликовал статью «как прикрепиться к детской поликлинике «.

                      Статья оказалась на редкость актуальной. В результате анализа вопросов, которые задавались в комментариях, я пришёл к выводу, что необходимо составить образец заявления о прикреплении к поликлинике (сейчас это называется «выбор медицинской организации).

                      Специально для Вас я подготовил образец о прикреплении к поликлинике в двух вариантах: от лица самого гражданина и от лица законного представителя (ребёнка или лица признанного недееспособным).

                      Чтобы скачать заявление о выборе медицинской организации (в формате .doc и .pdf) , перейдите по любой ссылке (их, на всякий случай) три.

                      Далее скачиваете архив .zip и открываете программой WinRar или 7z.

                      Скачать с Яндекс.Диск

                      Скачать с Dropbox

                      Скачать с Облака mail.ru

                      С уважением, доктор Куликов.

                      Так же рекомендую посмотреть:

                      Поделиться ссылкой:

                      Навигация по записям

                      Добавить комментарий Отменить ответ

                      Здравствуйте. Ответьте пожалуйста. Стою на учете у одного врача педиатра,но хочу перевестись на учет к другому педиатру. Что для этого нужно? Должен ли наш предыдущий врач писать в карточке что мы выбыли от них и поставить печать?

                      Для перевода к другому врачу внутри одного учреждения необходимо написать заявление на имя главного врача.
                      Если речь идёт о разных учреждениях, то вы просто снимаетесь с учёта в одном месте и встаёте на учёт в другом, написав обычное заявление на прикрепление к поликлинике.
                      В карте писать ничего не нужно.
                      Но всегда есть местные тонкости и нюансы, так что лучше всего уточнить у администрации поликлиники.

                      Здравствуйте. Подскажите, пожалуйста. У меня скоро родится ребенок и я теряюсь в выборе поликлинники. На данный момент я прописана и проживаю в чернобольской зоне, но в поликлиннику по месту жительства я не обращалась, т.к. неудобно добираться. Поэтому из села ездию в город, так проще. Я вот тоже бы хотела поставить ребенка на учет в городе, а не по месту жительства. Но мне сказали, если я встану в городе, то чернобыльские на ребенка мне не будут перечислять. Действительно ли это влияет на выплаты?

                      С этим вопросом вам лучше обратиться в департамент по социальной защите вашего региона.
                      Надо точно понимать условия назначения «чернобыльских» выплат.

                      Здравствуйте. Помогите разобраться как быть. Мы купили квартиру в строящемся доме, строительство задерживается(живем на съемной квартире). Родился ребенок соответственно прописать его негде. В поликлинике отказывают в выдаче справок и осмотре без прописки. Как быть?

                      В Конституции записано право каждого гражданина на бесплатную медицинскую помощь.
                      Медицинская помощь (плановая и неотложная) осуществляется по полису ОМС.
                      Соответственно вам необходимо получить полис ОМС на ребёнка.

                      Если нет постоянной регистрации, то подойдёт временная.
                      Можно представить договор аренды на жилье (если таковой имеется) или заявление от хозяина квартиры, в которой Вы проживаете, о том, что он не возражает о выдаче полиса Вам по адресу его собственного жилого помещения.

                      В случае отказа выдачи полиса, обратитесь в учреждение социальной защиты населения, они обязаны представить ходатайство о регистрации в качестве застрахованного лица в территориальный фонд медицинского страхования.
                      Когда дом достроят и вы получите свидетельство о собственности и постоянную регистрацию, то сообщите об этом в страховую компанию, которая выдала полис ОМС.

                      С полисом вам не имеют права отказать в приёме, осмотре и, соответственно, выдаче справок.

                      Добрый день! Проживаем в г.Махачкала. Хотели прикрепить ребенка к детской поликлинике не по месту проживания. Скачал Ваш образец заявления, заполнил и представил заведующей детской поликлиникой. Ей не понравилась последняя строка …»для получения первичной медико-санитарной помощи по участковому принципу». Прикопалась к словосочетанию «по участковому принципу». на заявление ответила, что может обслуживать только по посещаемости. Обратился в Страховую компанию, но и там тоже не могут разобраться, как быть с этим пунктом. предлагают просто убрать этот пункт… Не знаю как быть./ Олег

                      Конечно уберите этот пункт, так как если вы прикрепляете ребёнка не по месту жительства, то он не нужен.

                      С уважением, Доктор Куликов.

                      Добрый день. Помогите разобраться. Я многодетная мать . Временно проживаем за пределами России в связи с командировкой мужа. Оба русские. оба москвичи. Пописаны в Москве, но не получаем медицинской помощи по месту жительства. На лето приезжаем в Нижний Новгород к родителям. Они живут в пригороде и в местной поликлинике врачей нет. Всех отсылают в город. В областной поликлинике отказали, поскольку нет направления. Хотела просто показать маленьких детей специалистам. Сыновьям 1 год и 2 года. Хотела прикрепиться к поликлинике по моему старому месту жительства. Снимаем в том районе квартиру на лето, но там тоже не обрадовались нам. Сказали. Не Знают, как с нами быть? И Как же быть? С уважением Василиса.

                      Если у детей есть полисы ОМС, то отказывать в осмотре, по идее, не должны.
                      Подобные вопросы решаются у главного врача или руководителя местного управления здравоохранением.

                      detlekar.ru

                      Прикрепление к поликлинике

                      В соответствии с Законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый пациент имеет право на выбор медицинской организации.

                      ВАЖНО: Прикрепиться через портал Mos.ru можно только к медицинским организациям, подведомственным Департаменту здравоохранения г. Москвы.

                      КАК ПРИКРЕПИТЬСЯ К ПОЛИКЛИНИКЕ?

                      Вариант 1. В онлайн-режиме

                    • Заявление на прикрепление можно подать в электронном виде в разделе «Услуги и сервисы» на mos.ru
                    • Срок с момента подачи заявления до прикрепления и возможности дистанционной записи к специалистам выбранного медучреждения составляет 3 дня.
                    • Подать заявление можно только от своего имени.
                    • Сервис доступен для пользователей старше 18 лет, имеющих действующий московский полис ОМС.

                    Вариант 2. Лично

                  • Пациент либо его представитель должны лично подать в выбранную поликлинику заявление о прикреплении.
                  • Поликлиника, принявшая заявление, осуществляет проверку указанных сведений.
                  • По завершении проверки поликлиника извещает пациента о прикреплении.
                  • Нужно ли открепляться от предыдущей поликлиники?

                    НЕТ. В случае если пациент меняет поликлинику, открепляться от предыдущей не нужно, выбранная поликлиника сама запросит всю необходимую медицинскую документацию.

                    Какие документы нужны при подаче заявления?

                    При подаче заявления необходимо предоставить оригиналы следующих документов :

                    Для граждан РФ в возрасте 14 лет и старше:

                  • паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта;
                  • полис обязательного медицинского страхования.
                  • Для представителя гражданина:

                    • документ, удостоверяющий личность, и документ, подтверждающий полномочия представителя.
                    • В случае изменения места жительства:

                    • документ, подтверждающий факт изменения места жительства.
                    • gp107.ru

                      Порядок прикрепления к поликлинике по месту жительства

                      Прикрепление к одной поликлинике и открепление от другой — ранее эти процессы были связаны исключительно с переменой человеком места жительства. Теперь же обладатели страховых полисов вправе самостоятельно выбирать учреждение для личного медицинского обслуживания. То есть поменять одну поликлинику на другую можно сегодня никуда не переезжая.

                      Однако какова процедура такого обмена? Как все сделать грамотно и быстро? Давайте разбираться.

                      Как узнать и найти поликлинику по адресу проживания в Москве?

                      Прежде всего необходимо выбрать поликлинику, в которой хотелось бы обслуживаться. По рекомендациям знакомых или отзывам в интернете следует составить список подходящих медучреждений. Потому что дело это ответственное, и глупо сразу бежать передавать документы в какую-то поликлинику только потому, что кто-то из друзей в разговоре обмолвился, что она же «хорошая». Надо самому все проверить, подумать. И лучше, если будет несколько вариантов, чтобы выбрать. И только, если медицинское учреждение, к которому вы прикреплены в настоящее время, по каким-то очень серьезным причинам вас не устраивает.

                      Как вообще узнать, какая поликлиника обслуживает конкретный адрес, например, в столице? Есть несколько верных способов:

                      1. Проще и быстрее всего по этому поводу связаться со страховой компанией, выдавшей полис медицинского страхования (по телефонам, которые в этом же полисе и указаны на обороте). Сотрудник фирмы даст ответ на любой, возникший у клиента вопрос. В том числе назовет адрес нужной поликлиники. Кроме того, этому сотруднику можно пожаловаться на работу того или иного специалиста, регистратуры или поликлиники в целом. Например, если больному отказывают в лечении, это может оказаться самым эффективным вариантом воздействия на нерадивых медиков.
                      2. Адрес нужной поликлиники несложно отыскать в интернете, если есть выход во всемирную сеть. Жителям столицы достаточно:
                        • ввести в поисковую строку браузера соответствующий запрос;
                        • или сразу пройти на сайт http://mosregistratura.ru и там выбрать требуемый район, округ или улицу Москвы (кстати, сервис позволяет сразу записаться на прием к специалисту, онлайн);
                        • зайти на сайт Московского городского фонда ОМС (http://www.mgfoms.ru) и в разделе «Контакты» найти телефон горячей линии, позвонив на которую без труда можно выяснить адрес поликлиники, обслуживающей конкретный адрес;
                        • позвонить в Скорую помощь или городскую справочную службу, там тоже предоставят интересующую информацию.

                      Порядок прикрепления к поликлинике: документы и заявление

                      По закону (ФЗ № 326 от 29.11.2009 г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»») россияне могут один раз в год поменять обслуживающее их медицинское учреждение на другое, которое, как они думают, подходит им больше. При этом граждане не обязаны озвучивать причины своего поступка. Достаточно только желания сменить поликлинику, никаких более весомых поводов не потребуется.

                      Можно менять медучреждения и чаще раза за год, но это уже только при смене места жительства. Но следует помнить, что любую из процедур приписки к определенной поликлинике необходимо завершить до 1 ноября текущего года.

                      Что же конкретно нужно сделать, чтобы выписаться из одной поликлиники и приписаться к другой? Придется явиться в выбранное медицинское учреждение лично или послать законного представителя (правда, это хлопотно: ради пустякового, в общем-то, дела придется выписывать нотариальную доверенность). И в регистратуре сообщить о своем намерении. Тогда обращающемуся будет выдан специальный бланк заявления о прикреплении к поликлинике. Его предстоит заполнить и подать (там же, в регистратуре). А далее ожидать сведений о состоявшемся прикреплении после проверки всех сведений, указанных в заявлении.

                      Стандартный бланк заявления о прикреплении к поликлинике выглядит так:

                      Что же касается «открепления» от предыдущей поликлиники, то такой процедуры регламентом перевода не предусмотрено. Сотрудники учреждения, прикрепляющего нового пациента, сами сделают все необходимые запросы по врачебной документации и уведомят коллег о желании гражданина поменять обслуживающую поликлинику.

                      Если же в медицинской карточке человека содержатся какие-то важные и строго конфиденциальные сведения (которые абсолютно никому невозможно доверить, даже курьерам медсанчасти), он может лично явиться в поликлинику, к которой был прикреплен, и получить карточку и иные документы на руки под расписку. Тогда именно на пациента ляжет ответственность по передаче необходимых бумаг в его новую медицинскую организацию. Многие так и делают — приходят писать заявление о «переприкреплении» уже со своей медицинской карточкой.

                      Для официального прикрепления к поликлинике по месту проживания, обращающемуся достаточно иметь при себе паспорт и медицинский полис. Если же прикреплять предстоит ребенка младше 14 лет, надо предоставить в регистратуру:

                      Иностранным гражданам, постоянно проживающим на территории РФ, для перевода из поликлиники в поликлинику потребуется:

                    • удостоверение личности;
                    • медицинский полис;
                    • и вид на жительство.
                    • Временно находящимся в России иностранным подданным для этого же достаточно будет только удостоверения личности и полиса.

                      Если перемена обслуживающего медицинского учреждения связана со сменой адреса проживания гражданина, отправляясь в местную поликлинику для прикрепления, стоит захватить с собой документ, подтверждающий переезд. Скажем, договор найма или справку о составе семьи.

                      При желании можно заполнить заявление о смене медицинской организации дома. Образец такого документа без труда получится найти в интернете.

                      pravo.moe

  • Смотрите так же:

    • Правила построения предложений в немецком Изучая немецкий язык, очень важно научиться грамотно составлять предложения. В отличие от русского, построение предложения в немецком языке подчиняется строгим правилам, несоблюдение которых приводит к потере или искажению смысла.Так, в […]
    • Прием гражданства рф иностранного гражданина Навигация Навигация Консульские вопросы ПРИЁМ В ГРАЖДАНСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В ОБЩЕМ ПОРЯДКЕ В соответствии с частью 1 статьи 13 ФЗ «О гражданстве Российской Федерации» от 31.05.2002 общий порядок приема в гражданство Российской […]
    • На меня только сейчас подали на алименты Жена подала на алименты для дочери, но мы жили вместе после развода Доброго вам дня!! Согласно закону, вы тогда будете обязаны выплатить не только 25% от зарплаты за прошедшие 2,5 года, но и неустойку за каждый день просрочки по формуле: […]
    • Алименты федеральная служба судебных приставов Что нужно знать об алиментах Взыскание алиментов и задолженностей по алиментным обязательствам! Постановлением Правительства РФ от 18.07.1996 г. № 841 утвержден Перечень видов заработной платы и иного дохода, из которых производится […]
    • Как считать больничный если нет стажа Как правильно рассчитать больничный лист? При получении травмы или заболевании сотрудник предприятия имеет права получить пособие на время восстановления трудоспособности. Для того чтобы получить пособие, работник обязан принести […]
    • Обжалование наказаний world of tanks На главную дали бан чата прошу обжаловать angel_of_sky_GARIK 28 дек 2015 Сообщение отредактировал angel_of_sky_GARIK: 28 Декабрь 2015 - 21:27 ZJIyKa 28 дек 2015 angel_of_sky_GARIK (29 Декабрь 2015 - 00:26) писал: Дали бан что за […]