Заявление в гбуз

Образец заявления

к Регламенту прикрепления и учета застрахованных лиц по ОМС, к медицинским организациям государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающим первичную медико-санитарную помощь включенным в реестр медицинских организаций осуществляющих деятельность в сфере ОМС города Москвы с использованием ЕМИАС, утвержденному приказом ДЗМ и МГФОМС от 27 апреля 2015 г. N 335/142

От гр. _________________________________

(Ф.И.О. полностью, номер телефона)

о выборе медицинской организации

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения______________________ , пол мужской/женский ____________________________________ ,

(число, месяц, год) (нужное подчеркнуть)

прошу прикрепить меня для оказания первичной медико-санитарной помощи к ГБУЗ ГКБ им. братьев Бахрушиных Департамента Здравоохранения города Москвы

Страховой медицинский полис (временное свидетельство) N ______________________________________________ ,

выдан страховой медицинской организацией ____________________________________________________________ , » » года. СНИЛС______________________

Фактический адрес: ___________________________________________________________________________________

Адрес регистрации: ___________________________________________________________________________________

Прикреплен к медицинской организации _______

Паспорт (другой документ, удостоверяющий’личность :

серия ______________ N ________________ , выдан «_________ » __________________ год_________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Настоящим подтверждаю выбор Вашей медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи и согласие на использование моих персональных данных при их обработке в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

С порядком оказания неотложной медицинской помощи на дому по участковому принципу с учетом территориальной доступности ознакомлен.

«_____ «___________________ 20______ года Личная подпись___________________________ (________________ )

Дата и время регистрации заявления: «____________________ «_______________ 20______ года __________ :_______

РЕШЕНИЕ ГЛАВНОГО ВРАЧА:

Прикрепить с » » ___________________ 20______ года Участок N _____________ Врач _____________________

Отказать в прикреплении в связи ________________________________________________________

«____» ______________ 20____ года ___________ С. А. Фурсов

stromynka7.ru

Прикрепление к поликлинике

Уважаемые граждане!

Вы имеет право на выбор медицинской организации, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования не чаще, чем один раз в календарный год (либо чаще: при смене места жительства и в ряде других частных случаев). Реализовать это право Вы можете в любое время в течение всего календарного года, написав заявление о выборе медицинской организации в ту или иную поликлинику.

Именно заявление о выборе медицинской организации подтверждает факт выбора той или иной поликлиники. Прикрепиться можно только к одной медицинской организации.

Прикрепление на обслуживание в медицинской организации осуществляется к врачу-терапевту, врачу-терапевту участковому, врачу-педиатру, врачу-педиатру участковому, врачу общей практики (семейному врачу), оказывающими первичную медико-санитарную помощь.

С 1 января 2015 года планируется перевести оплату медицинской помощи, оказанной гражданам в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на финансирование по подушевому нормативу.

Заполненное Вами заявление о выборе медицинской организации поможет поликлинике получить определённый объём финансирования для оказания медицинской помощи надлежащего качества, включая профилактику различных заболеваний.

У Вас не должно быть никаких опасений: территориально-участковый принцип организации оказания первичной медико-санитарной помощи остается приоритетным, и отказов в оказании бесплатной медицинской помощи в поликлиниках по месту Вашего жительства не будет.

В случае возникновения вопросов Вы всегда можете обратиться в страховую медицинскую организацию, выдавшую Вам полис обязательного медицинского страхования, а также в отдел защиты прав застрахованных ТФОМС Нижегородской области по тел: (831)438-32-25.

Как прикрепиться?

При прикреплении на обслуживание застрахованного по программе обязательного медицинского страхования гражданина необходимо:

1. В медицинской организации, к которой гражданин прикрепляется на обслуживание оформить заявление (скачать бланк заявления и скачать бланк информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (формат А5)). По образцу:

Страница 1 (сведения о ребенке)

Страница 2 (сведения о законном представителе ребенка)

На первой странице заявления указываются данные ребенка, на второй – данные законного представителя ребенка. Для детей, до достижения ими совершеннолетия либо после приобретения ими дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия, заявление подается их родителями или другими законными представителями.

2. В этой же медицинской организации получить на руки уведомление о принятии гражданина на медицинское обслуживание.

3. С этим уведомлением необходимо явиться в медицинскую организацию, от которой происходит открепление, получить амбулаторную карту и предоставить ее в медицинскую организацию, к которой необходимо прикрепиться.

dgb-17.ru

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения
Московской области «Бронницкая городская больница»
(ГБУЗ МО «БГБ»)

Бронницкаябольница.РФ

  • Главная
  • О больнице
    • Уставные документы
    • Сведения: о вышестоящих организациях,
      лизензирующем органе, учредителях
    • График работы специалистов
    • Страховые компании
    • Вакансии
    • Сотрудники
    • Социальная ипотека
    • ТФОМС
    • Официальные документы
    • Отчет о проведении специальной оценки условий труда
    • Раздел для сотрудников больницы
    • Пациентам
      • Права пациентов
      • Программа госгарантий
      • Прикрепление
      • Запись на прием
      • Правила и сроки госпитализации
      • О правилах посещения родственниками пациентов отделения анестезиологии и реанимации
      • Внутренний распорядок
      • Правила подготовки к диагностическим исследованиям
      • Анкета амбулаторного пациента
      • Анкета стационарного больного
      • Диспансеризация
      • Виды и условия оказываемой медицинской помощи
      • Лекарственные препараты
      • Права и обязанности граждан в сфере охраны здоровья
      • Психиатрическое освидетельствование
      • ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИМ
      • Порядок обжалования действий (бездействий) медицинского персонала
      • Обратная связь
      • Полезная и важная информация
      • Политика обработки персональных данных
    • Платные услуги
    • Контакты

Уважаемые пациенты!

В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26.04.2012 N 406н «Об утверждении порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи», в целях реализации права выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках Московской областной программы обязательного медицинского страхования, приказом Министерства Здравоохранения Московской области и территориальным фондом обязательного медицинского страхования Московской области от 11 сентября 2013 г. № 1112/166 (скачать) утвержден порядок прикрепления граждан к медицинским организациям, оказывающим первичную медико-санитарную помощь.

При очном обращении гражданина по поводу прикрепления:
во взрослую поликлинику, обращаться в кабинет № (2 этаж) старшей медицинской сестры поликлиники;
в детское отделение поликлиники, обращаться в регистратуру детского отделения поликлиники.

— Право на выбор застрахованным лицом медицинской организации, врача (с его согласия) реализуется путем подачи заявления от своего имени или от имени своего законного представителя на имя руководителя медицинской организации по установленной настоящим Порядком форме (прилжение 1), (прилжение 2), которая содержит следующие сведения:

1) наименование и фактический адрес медицинской организации, принявшей заявление;
2) фамилия и инициалы руководителя медицинской организации, принявшей заявление;
3) информация о гражданине:
— фамилия, имя, отчество (при наличии);
— пол;
— дата рождения;
— место рождения;
— гражданство;
4) место жительства, место регистрации, дата регистрации, контактная информация:
— информация о представителе гражданина (фамилия, имя, отчество (при наличии), отношение к гражданину, контактная информация);
5) номер полиса обязательного медицинского страхования гражданина;
6) наименование страховой медицинской организации, выбранной гражданином;
7) наименование и фактический адрес медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления.

При подаче заявления предъявляются оригиналы следующих документов:

Для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации:
— свидетельство о рождении;
— документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;
— полис обязательного медицинского страхования, выданный ребенку.

Для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше:
— паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта;
— полис обязательного медицинского страхования.

Для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»:
— удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца, поданной в Федеральную миграционную службу, с отметкой о ее приеме к рассмотрению, или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации;
— полис обязательного медицинского страхования.

Для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации:
— паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;
— вид на жительство;
— полис обязательного медицинского страхования.

Для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации:
— документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
— вид на жительство;
— полис обязательного медицинского страхования.

Для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации:
— паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;
— полис обязательного медицинского страхования.

Для лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации:
— документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность;
полис обязательного медицинского страхования.

Для представителя гражданина, в том числе законного:
документ, удостоверяющий личность, и документ, подтверждающий полномочия представителя.

xn--80aabb7aclknafegu8gh3h4b.xn--p1ai

Заявление в гбуз

Использование материалов разрешается только при условии указания ссылки на сайт pdgb.ru

Запись на прием к врачу через интернет

Следуйте указаниям в окне ниже

Задайте свой вопрос

Заполните все обязательные поля

Обращение к главному врачу

Подробно опишите ситуацию и укажите контактные данные.

ПАМЯТКА ДЛЯ ГРАЖДАН, ДЕЛАЮЩИХ ВЫБОР: БЕСПЛАТНЫЕ ЛЕКАРСТВА ИЛИ ДЕНЕЖНАЯ КОМПЕНСАЦИЯ

Предоставление государственной социальной помощи, в том числе получение лекарственных средств на льготных условиях, гарантировано государством. Чрезвычайно важно сделать правильный выбор формы такой помощи.
В тот момент, когда самочувствие человека не доставляет особого беспокойства, хронические заболевания не обостряются и не прогрессируют, ему легко поддаться соблазну заменить натуральные льготы ежемесячной денежной выплатой (ЕДВ). Как только состояние ухудшается, болезнь приобретает затяжной характер, требующий длительного лечения и множества лекарственных препаратов, становится актуальным то, что денежной компенсации явно недостаточно.
Такая ноша для семейного бюджета может оказаться непосильной.
Это особенно касается больных, страдающих такими заболеваниями, как: сахарный диабет, бронхиальная астма, эпилепсия, язвенные формы желудочнокишечных заболеваний, онкологические заболевания и др. Средняя стоимость лечения больных такими заболеваниями составляет от 3 тысяч рублей и достигает порядка 100 тысяч рублей ежемесячно.
Если ранее Вами был сделан выбор в пользу ЕДВ и Вы, как это нередко случается, убедились, что такой выбор был неправильным, Вам необходимо знать: восстановить свое право на получения набора социальных услуг возможно только после подачи соответствующего заявления в отделение Пенсионного фонда РФ по месту жительства.
Министерство здравоохранения Ставропольского края рекомендует гражданам, отказавшимся от льготного лекарственного обеспечения, не позднее 1 октября текущего года подать заявление в отделения Пенсионного фонда по месту жительства о возобновлении предоставления набора социальных услуг в части оказания бесплатной медицинской помощи, в том числе лекарственного обеспечения.
Для граждан, которые получали медикаменты на льготных условиях в 2017 году и собираются получать лекарственную помощь далее, необходимости в подаче таких заявлений нет.
Помните : от Вашего выбора зависит не только Ваше здоровье, но и здоровье, спокойствие и благополучие Ваших родных и близких!

Оцените качество оказанной помощи

В целях улучшения нашей работы просим Вас оценить качество оказываемых ГБУЗ СК «Пятигорская ГДБ» медицинских услуг.

Ваше мнение очень важно для нас, будем признательны, если Вы с пониманием отнесетесь к анкетированию и внимательно ответите на задаваемые вопросы.

Пройти голосование на сайте Минздрава России

pdgb.ru

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения
Приморская краевая клиническая больница № 1
ГБУЗ ПККБ № 1

Заявление на пенсию можно подать через Интернет

Приморцы теперь могут по интернету подать заявления о назначении страховой пенсии по старости и о способе доставки пенсии (об изменении способа доставки пенсии). Приморский край — один из пилотных регионов России по внедрению данной услуги. Воспользоваться ею можно на сайте ПФР (www.pfrf.ru) с помощью электронного сервиса «Личный кабинет застрахованного лица».

Для отправки заявления гражданину предпенсионного возраста необходимо войти в «Личный кабинет», выбрать раздел «Подать заявление», и заполнив все необходимые поля, направить его в ПФР. После отправки электронного заявления в разделе «История обращений» можно отследить все движения и статусы его рассмотрения, так как заявка автоматически поступит в территориальный орган Пенсионного фонда по месту жительства гражданина, указанный при заполнении необходимых граф. Обратиться с заявлением на назначение страховой пенсии по старости можно не ранее, чем за месяц до наступления права на пенсию.

Для полной уверенности в том, что собраны все необходимые документы, лучше обратиться в ПФР раньше – за год до наступления пенсионного возраста для проведения заблаговременной работы. Записаться на прием можно также на сайте ПФР в разделе «Электронные сервисы», подразделе «Предварительная запись на прием».

Напомним, что «Личный кабинет застрахованного лица» есть у каждого гражданина Российской Федерации, имеющего СНИЛС, доступ в «кабинет» имеют те пользователи, которые прошли регистрацию в Единой системе идентификации и аутентификации (ЕСИА) или на сайте госуслуг.

В «Личном кабинете», помимо возможности подать заявления о назначении пенсии и о способе доставки пенсии, можно также узнать о своих сформированных пенсионных правах в режиме реального времени. Периоды трудовой деятельности, места работы, размер начисленных работодателями страховых взносов – всю эту информацию можно также получить, не выходя из дома.

Телефоны для справок в ГУ-Управлении Пенсионноого фонда РФ по Фрунзенскому району г.Владивостока:

pkkb1.ru

Смотрите так же:

  • Приказ мвд о работе с обращениями граждан Приказ МВД России от 12 сентября 2013 г. N 707 "Об утверждении Инструкции об организаций рассмотрения обращений граждан в системе Министерства внутренних дел Российской Федерации" (с изменениями и дополнениями) 26 февраля, 20 апреля, 23 […]
  • Закон о теплоносителе Закон о теплоносителе Письмо Министерства строительства и жилищно-коммунального хозяйства РФ от 31 марта 2015 г. № 9116-ОД/04 Департамент жилищно-коммунального хозяйства Министерства строительства и жилищно-коммунального хозяйства […]
  • В ред федерального закона от 10072012 n 117-фз Федеральный закон от 10 июля 2012 г. N 117-ФЗ "О внесении изменений в Федеральный закон "Технический регламент о требованиях пожарной безопасности" (с изменениями и дополнениями) Федеральный закон от 10 июля 2012 г. N 117-ФЗ"О внесении […]
  • Приказ мон рк 152 Приказ мон рк 152 1. Закон РК «Об образовании» №487-IVЗРК от 27 июля 2007г. (с изменениями и дополнениями по состоянию на 28.12.2017 г.); 2. Закон РК «О науке» №407-IVот 18 февраля 2011 г. (с изменениями и дополнениями по состоянию на […]
  • Закон о рассмотрении обращений и жалоб граждан Федеральный закон от 2 мая 2006 г. N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" (с изменениями и дополнениями) Федеральный закон от 2 мая 2006 г. N 59-ФЗ"О порядке рассмотрения обращений граждан Российской […]
  • Закон рф от 27 ноября 1992 г n 4015-i Закон РФ от 27 ноября 1992 г. N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации" Закон РФ от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 "О страховании" См. постановление ВС РФ от 27 ноября 1992 г. N 4016-I "О введении в действие Закона […]